Мнение
Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) – это доброкачественная агрессивно растущая и часто рецидивирующая фиброзно-сосудистая опухоль, встречающаяся у подростков мужского пола. Удаление ЮАОЧ считается одной из самых сложных операций в оториноларингологии, так как она нередко сопровождается сильным, иногда стремительным кровотечением. Раньше для уменьшения операционного кровотечения использовалась перевязка наружной сонной артерии, но, несмотря на это, операции сопровождались массивной кровопотерей в 1, 2 и более объёма циркулирующей крови (ОЦК).
В случаях рецидива ЮАОЧ после таких операций пациенты считались инокурабельными. С начала 2000-х годов для уменьшения операционной кровопотери успешно используется эндоваскулярная эмболизация. Однако, несмотря на принимаемые нами превентивные меры, операционные кровотечения все ещё остаются большой проблемой у пациентов с поздними стадиями ЮАОЧ и её рецидивами. Поэтому сегодня актуально использование новых методов, позволяющих контролировать потерю крови. Важным представляется тщательный гемостаз во время эндоскопического эндоназального удаления ЮАОЧ из-за глубокого расположения опухоли и ограниченности пространства для манипуляций и близкого положения торцевой линзы эндоскопа к месту кровотечения, а также крайней сложности получить надёжный контроль из сосудов задних отделов полости носа (ветвей осново‑небной, задних решётчатых и задних септальных артерий и др.) при помощи электрокоагуляторов в условиях случившегося кровотечения.
Описание случая
Пациент А., 15 лет, поступил с жалобами на затруднение носового дыхания, носовые кровотечения из правой половины носа. Данные жалобы беспокоили в течение 8 месяцев. Лечился консервативно по поводу гайморита без особого эффекта. На контрольной компьютерной томографии выявлена опухоль правой половины носа, носоглотки, клиновидной пазухи и крылонебной ямки IV стадии по Снайдерману (опухоль получала кровоснабжение из системы наружной сонной артерии (НСА) и внутренней сонной артерии (ВСА) справа).
Ход операции
На первом этапе операции была проведена суперселективная ангиография и эмболизация сосудов опухоли, после чего осталось кровоснабжение из системы ВСА справа. После проведения эмболизации пациент переведён из эноваскулярной рентген-операционной в эндоскопическую. Осуществлён широкий доступ к задним отделам полости носа, крылонебной ямке и клиновидной пазухе: посредством медиальной максиллотомии удалена задняя стенка правой верхнечелюстной пазухи, широко вскрыты и объединены клиновидные пазухи. После этого опухоль выделена от окружающих тканей, смещена в носоглотку и удалена единым блоком.
Контроль гемостаза был осуществлён при помощи лазера TruBlue — коагулированы задние септальные артерии, ветви осново‑небной и задней решётчатой артерии. В заключении были удалены медиальная и латеральная пластики крыловидного отростка и бором спилено губчатое вещество тела клиновидной кости. Полость носа не тампонировалась, в области тела клиновидной кости уложен фибрилляр. Объём операционной кровопотери составил 150 мл. Осложнений не было. Пациент выписан на 2-е сутки после операции. На контрольной КТ перфузии через 6 месяцев после операции данных за резидуальную опухоль не обнаружено.
Хирургия юношеских ангиофибром основания черепа считается самой сложной в ЛОР-хирургии (атлас оперативной оториноларингологии). Операции по удалению опухоли практически всегда сопровождаются профузным, иногда даже фатальным кровотечением. Это затрудняет обзор операционного поля и возможность радикального удаления опухоли. Средняя операционная кровопотеря при удалении ЮАОЧ поздних стадий составляет около 1500–2000 мл. Поэтому применение новых способов остановки кровотечения является особенно актуальным при хирургии юношеских ангиофибром основания черепа.
Во время вышеописанной операции на ряде этапов нами был использован cиний лазер TruBlue, который позволил хорошо контролировать кровотечение из ветвей осново‑небной артерии, задней решётчатой и септальных. Кроме того, при помощи синего лазера удалось коагулировать веточку из внутренней сонной артерии, кровоснабжавшую опухоль. Обеспечение хорошего гемостаза связано с близостью длины волны излучения лазера 445 нм к пику поглощения гемоглобина. В то же время синий лазер работает деликатно, не повреждая и не коагулируя прилежащие к зоне манипуляций ткани.
Лазер 445 нм позволяет работать дистанционно, на расстоянии от 0,5 до 2 мм, регулируя расстоянием степень воздействия на ткани,
глубину и скорость резания и вапоризации. Ранее синий лазер 445 нм успешно использовался в офтальмологии для лечения патологии сетчатки. Более широкое применение в других областях хирургии он получил в 2017 году в своей более мощной модификации, которая позволила удерживать от 4 до 10 Вт в режиме непрерывного излучения.
Таким образом, нами впервые в России был использован синий лазер с длиной волны 445 нм, Wolf TruBlue производства компании A.R.C LASER (Германия) для выполнения некоторых этапов при удалении юношеской ангиофибромы основания черепа.
Среди недостатков синего лазера хотелось бы отметить плохую видимость экрана в тёмных очках — при использовании лазера в постоянном режиме из-за вспышки пропадала эндоскопическая картина операционного поля. Поэтому лазер необходимо чётко фиксировать и работать эндоназально короткими импульсами. Однако, приняв во внимание отзывы и пожелания пользователей, производитель уже выпустил на рынок защитные очки с более высоким коэффициентом пропускания видимого света (VLT) – 47% (старая модель очков — 25%) и усовершенствованной защитой от синего излучения — OD 8+ против 5+. А учитывая необходимость работы лазером в непрерывном режиме под контролем эндоскопа, компания A.R.C LASER разработала и начала испытания специального эндоскопического фильтра, сглаживающего интенсивность и яркость засветки, а также улучшающего видимость кончика световода для лучшего контроля работы даже в труднодоступных зонах
TruBlue лазер хорош в опытных руках, так как ручка пока не совсем удобна в использовании — лазер необходимо чётко зафиксировать, чтобы во время работы не травмировать окружающие ткани. Вместе с тем, TruBlue обеспечивает хороший гемостаз даже на расстоянии 1–2 мм от сосуда в условиях профузного кровотечения. Кроме того, хотелось бы отметить минимальные реактивные явления в носу после применения по сравнению с электрокоагуляцией.
Заключение
Наш опыт показал, что TruBlue Laser может быть использован на некоторых этапах при удалении фиброзных, сосудистых опухолей полости носа и околоносовых пазух. Представляется интересным изучение возможностей его дальнейшего применения в эндоскопической эндоназальной хирургииоколоносовых пазух и основания черепа.
