Расщелина гортани (задняя расщелина гортани) (Q31.8) является редким врожденным пороком развития гортани, с предполагаемой заболеваемостью 1 на 10.000-20.000 детей, родившихся живыми. Впервые данную патологию описал Richter в 1792 году, в 1955 Pettersson выполнил успешную операцию.
Несмотря на кажущуюся очевидность патологии, диагностика расщелины гортани нередко вызывает затруднения, что связано с разнообразием клинических симптомов, обусловленных, прежде всего различной распространенностью патологического процесса.
Мнение
Новые технологии в области лазерной хирургии позволяют выполнять достаточно сложные операции с наименьшими последствиями для пациентов. Так, режимы импульсного и постоянного излучения контактным и бесконтактным методами позволяет применять синий лазер для лечения широкого спектра нозологий в амбулаторной практике. Степень воздействия на ткани можно регулировать не только выбором режима, но и дистанцией до ткани. Также за период использования TruBlue врачами Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра было отмечено выраженное режущее и дистанционно вапоризирующее действие, схожее с эффектом CO2-лазера. Излучение лазера образует небольшую зону некроза в бесконтактном режиме и минимизирует риск кровотечения, что позволяет использовать его, в том числе в амбулаторных условиях. Сверхтонкий диаметр оптоволокна подходит для использованиякак с гибкими, так и жёсткими эндоскопами.
В 1989 году Benjamin and Inglis предложили классификацию, подразделив расщелины гортани на 4 типа.
В 2006 K. Sandu и P.Monnier, дополнили её выделив подтипы «а» и «b» в III и IV типах.
Тип I – дефект в межчерпаловидной области, распространяющийся до уровня печатки перстневидного хряща.
Тип II – расщелина, частично распространяющаяся в печатку перстневидного хряща.
Тип IIIа – полный дефект печатки перстневидного хряща.
Тип IIIb – дефект, распространяющийся частично на трахею.
Тип IVа – полная расщелина или полный трахеопищеводный свищ, который может распространяться до бифуркации трахеи.
Тип IVb – дефект, распространяющийся на главные бронхи.
Расщелины гортани часто сочетаются с пороками других органов и систем. Наиболее часто встречаются пороки развития желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, менее распространены черепно-лицевые аномалии развития, пороки развития половой системы. Сопутствующая патология так же оказывает влияние на тактику ведения. При задних расщелинах гортани большинство авторов сходятся во мнении, что при недостаточности консервативной терапии направленной на уменьшение клиники аспирационного синдрома, эндоскопическое хирургическое вмешательство должно быть проведено в ранние сроки.
В то же время другая часть считает оптимальным отдать предпочтение паллиативным методам хирургии (трахеостомия, гастростомия, фундопликация) и прибегать к хирургической коррекции только после стабилизации состояния легких и сопутствующей патологии.
Выбор типа хирургического вмешательства (эндоскопический или наружный доступ) напрямую зависит от типа расщелины.
Для эндоскопического доступа при разрезе слизистой оболочки предпочтение отдается, как правило, СО2 лазеру.
Описание клинического наблюдения
Пациент К., 1 год 5 месяцев, поступил с жалобами на невозможность питания через естественные пути. Болен с рождения, стридор, аспирации, рецидивирующие пневмонии в анамнезе. В возрасте 3 месяцев у мальчика диагностирован врождённый порок развития — расщелина гортани. В этом же возрасте наложены трахеостома и гастростома. После коррекции белково‑калорийной недостаточности принято решение о реконструктивно-хирургическом лечении — эндоскопической пластике расщелины.
Ход операции
Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому произведена прямая опорная ларингоскопия с использованием микроскопа Zeiss Vario 700 с установленным специальным защитным фильтром 445 нм. Выявлен полный дефект задней стенки гортани до трахеи, что по классификации Benjamin and Inglis соответствует расщелине IIIа типа. При помощи лазера TruBlue произведён разрез глубиной около 3 мм по краям расщелины от верхушек черпаловидных хрящей книзу до трахеи с формированием двух лоскутов слизистой оболочки: переднего (гортанного) и заднего (глоточного). Были использованы следующие параметры: 10Вт, импульсный режим, импульс — 20 мс, длительность пауз — 200 мс, диаметр волокна — 400 мкм, а также 4 Вт в непрерывном режиме.
Кровотечения отмечено не было. Также обратило на себя внимание отсутствие карбонизации тканей.
Далее расщелина была ушита двухрядным швом нитью Safil 5–0. Послеоперационный период протекал гладко. На десятые сутки произведена контрольная гибкая ларингоскопия, при которой было выявлено отсутствие реактивных явлений в области хирургического вмешательства и состоятельность швов. Ребёнка начали поить и кормить через естественные пути, признаков аспирации не отмечалось.
Через 3 месяца, после контрольной эндоскопии, гастростома была удалена. Запланирована деканюляция.
Заключение
Опыт показал, что лазер TruBlue с длиной волны 445 нм может быть использован при эндоскопической пластике расщелины гортани IIIa типа для выполнения разреза слизистой оболочки. Благодаря хорошему гемостатическому эффекту при минимальной коллатеральной зоне повреждения отмечалось первичное заживление ушитой послеоперационной раны. Использование специального защитного фильтра для микроскопа позволило хирургу не использовать очки для адекватной защиты глаз и видеть привычную чёткую картину
операционного поля.
.png)
.png)
.png)
