Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

21.02.2023
Мнение

За последние 30-40 лет лазерная медицина получила широкое распространение в России и за рубежом. Благодаря разнообразным эффектам взаимодействия лазерного излучения с биологической тканью, лазеры нашли применение как в терапевтических специальностях, так и в хирургии. После апробации высокоэнергетических лазеров на экспериментальных моделях, а потом и на практике, были выявлены преимущества лазерного излучения перед традиционной хирургией. Использование лазерного высокоэнергетического излучения определило новый подход в хирургии ЛОР-органов за счет сокращения длительности оперативного вмешательства, работы в сухом поле, возможности точного и селективного рассечения тканей с оценкой глубины и площади воздействия, а также быстрого наступления необходимого клинического эффекта и ускорения периода восстановления.

История работы с хирургическим лазером

Хирургический эффект лазера зависит от длины волны и от тех физических свойств, которые лазер оказывает на биологическую ткань. Первый опыт работы с лазером в СПб НИИ ЛОР произошел в 90-х годах прошлого столетия на аппарате Nd: YAG инфракрасного диапазона с длиной волны 1064 нм. Данный вид лазера обладает хорошими фотокоагуляционным эффектом, высокой проникающей способностью, но также и высоким коэффициентом повреждения. 

Этот вид хирургического лазера успешно использовался для работы с крупными сосудистыми новообразованиями лор-органов. Однако для микрохирургии, в том числе для хирургии гортани, этот аппарат был непригоден из-за высокой травматичности. В начале 2000-х годов в распоряжение клиники поступила новая линейка диодных лазеров с длиной волны 980 нм. Диодные лазеры характеризуются хорошим поглощением хромофорами, в первую очередь гемоглобином, что обуславливает хорошие фотоангиолитические и гемостатические свойства этих лазеров. Лазер позволяет работать исключительно в той зоне, где это необходимо, с наименьшим повреждением окружающих тканей, что является основным принципом минимально травматичной хирургии. Помимо этого, в клинике проводились многолетние исследования, в рамках которых были разработаны оригинальные режимы работы лазеров. Например, квазиимпульсный режим – воздействие короткими высокоэнергетическими импульсами. Этот режим позволяет проводить эффективную абляцию без глубокого проникновения с минимальными некротическими изменениями и карбонизацией. Все вышеописанные лазерные аппараты являются волоконными, т.е. лазерная энергия передается в операционное поле при помощи кварцевого волокна, которое имеет толщину около 0,6 мм. Такое волокно проходит через канал хирургического инструмента для удобства осуществления различных манипуляций. Кроме того, через этот канал проводят аспирацию дыма из операционного поля либо нагнетают холодный воздух, что обеспечивает дополнительное охлаждение операционной раны и уменьшение термического повреждения тканей. На сегодняшний день наиболее распространенным в хирургической практике является углекислотный (СО2) лазер, луч которого хорошо поглощается водой, за счет чего достигается его высокий резекционный эффект. Подача энергии СО2-лазера в операционное поле происходит при помощи оптических систем, при этом воздействие лазера осуществляется дистантно при помощи манипулятора.

Применение лазера TruBlue 445 нм в хирургии

Новинкой среди хирургических лазеров является диодный лазер с длиной волны 445 нм (синий лазер TruBlue, A.R.C. Laser Company), сертифицированный для медицинского применения в 2018 году. Это диодный лазер синего спектра с длиной волны 445 нм, который обладает уникальными физическими свойствами. Он сочетает высокий гемостатический эффект и хорошее резекционное воздействие без формирования обширной зоны термического повреждения окружающих тканей за счет проникновения лазерного импульса на глубину не более 1 мм. Величина коэффициента поглощения волн этой длины в гемоглобине и оксигемоглобине существенно выше, чем у красных лазеров, чем обуславливается его высокий фотоангиолитический эффект. При воздействии волны такой длины происходит быстрая коагуляция сосудов в зоне хирургического воздействия, что является важным отличительным свойством лазеров этой линейки. На сегодняшний день лазер TruBlue – это новейшее поколение хирургических лазеров. Сам аппарат имеет удобное программное обеспечение (ПО) с 18-ю стандартизированными программами, которые разработаны специально для различных видов лор-опера-ций. Специалист может включить соответствующую заболеванию пациента программу и без длительной подготовки начать операцию. Аппарат охватывает весь диапазон хирургии лор-органов: ПО включает 7 программ для эндоларингеальной хирургии, 6 программ для хирургии носа и околоносовых пазух, 5 программ для хирургии уха. Помимо прочих преимуществ синий лазер обладает удобной системой подачи энергии в операционное поле через тонкий кварцевый световод. Его толщина составляет 0,3-0,4 мм (300-400 нм), что в 2 раза меньше, чем у красных лазеров. Данный световод свободно проходит через операционный канал стандартных хирургических инструментов, используемых для операций в гортани, полости носа и околоносовых пазухах, в отохирургии. 

Режимы работы лазера TruBlue 445 нм 

В раннее проведенных исследованиях лазера TruBlue при операциях на мягких тканях шеи и в гортани был оценен его высокий фотоангиолитический эффект, что препятствующий развитию кровотечения и необходимости применения дополнительной аппаратуры (электрокоагулятор), что обеспечивает чистоту и хорошую визуализацию операционного поля. Возможность работы в зоне контакта с тканью (режимы contact и close-to-contact) и проникновение лазерного импульса на глубину не более 1 мм позволяют максимально точно воздействовать на определенные локусы операционного поля, что обуславливает минимальное повреждение окружающих тканей и отражается на быстром заживлении раны в послеоперационном периоде. Кроме того, использование в интерстициальном режиме позволяет погружать лазер вглубь биологической ткани и производить локальное термическое воздействие (коагуляцию, вапоризацию) на этом участке, что часто используется в хирургии объемных патологических образований (например, при папилломатозе гортани). 

Качественный коагуляционный и абляционный эффект был получен и при работе в дистантном режиме, что открыло новые горизонты в использовании данного лазера при операциях под местной анестезией (в частности, в ларингологии при невозможности проведения эндотрахеального наркоза). Лазер TruBlue единственный в своем роде, работа которого возможна в атмосфере инертного газа гелия (установка Flow Control). За счет интраоперационной подачи газа сохраняется отличная визуализация операционного поля, так как рабочая область освобождается от возникающего дыма и уменьшается адгезия тканей на кончике лазерного волокна, что обеспечивает его максимальную производительность. Кроме того, при работе в атмосфере инертного газа ввиду отсутствия в операционном поле кислорода минимизируется эффект карбонизации биологической ткани при воздействии лазера с длиной волны 445 нм. Это уменьшает термическое повреждение здоровых тканей, подлежащих операционному полю. В ларингологической практике данная методика применения лазера в атмосфере инертного газа используется впервые в РФ.

Клиническое применение лазера TruBlue 445 нм 

На апробацию в «Санкт-Петербургский научно-исследовательского института уха, горла носа и речи» данный лазер поступил в 2020 г. На сегодняшний день в СПБ НИИ ЛОР с применением лазера TruBlue было прооперировано 112 человек по профилю ларингология, среди которых 71 пациент с опухолеподобными образованиями (полипы, кисты, узелки, отек Рейнке), 20 пациентов с папилломатозом гортани (юношеским и у взрослых), 14 пациентов с двусторонним параличом гортани, 5 пациентов с хроническим рубцовым стенозом и 2 пациента с гемангиомой гортани. Практически у всех пациентов производилась превентивная коагуляция сосудов в области образования, что позволяло в дальнейшем бескровно резецировать образование без риска развития интра- и послеоперационной гематомы.


Высокий ангиолитический эффект лазера TruBlue широко применялся при лечении истинно-сосудистых образований (гемангиом), за счет чего в постоянном режиме удавалось полностью дистантно скоагулировать образование и исключить возникновение обширного кровотечения, которое появляется при работе холодными инструментами или лазерами с преимущественно резекционными свойствами. Отличные результаты были получены в ходе лечения рубцовых и паралитических стенозов гортани, при которых с помощью лазера 445 производилось рассечение плотной рубцовой ткани или выполнялась хордаритеноидэктомия. Следует отметить, что даже в операционной зоне даже после обширной резекции определялись незначительные воспалительные изменения тканей гортани: слабо выраженный отек тканей, гиперемия, иногда с тонким наложением фибрина, легко поддающиеся местному лечению. Замечено, что у пациентов с единичными образованиями гортани купирование послеоперационных реактивных явлений наблюдалось преимущественно в течение 7-10 дней, у пациентов с двусторонним поражением (отек Рейнке-Гайека, распространенный папилломатоз) воспалительные изменения в гортани сохранялись в течение 2-3-х недель. Пациенты со стенозами отмечали улучшение дыхательной функции непосредственно после операции, тогда как реактивные явления полностью проходили в течение 1 месяца.

Выводы 

Новый синий лазер TruBlue — функциональный инструмент, позволяющий за счет комбинированного резекционного и ангиолитического эффекта осуществлять целый спектр воздействий на биологическую ткань: поверхностную абляцию, рассечение, диссекцию и коагуляцию тканей. Такое разнообразие свойств лазера 445 нм открывает широкие возможности для хирурга: работу в чистом операционном поле, точность воздействия, сокращение времени хирургической операции, что, в итоге, ведет к минимизации операционной травмы, уменьшению реактивных явлений со стороны ЛОР-органов после хирургического вмешательства и быстрой реабилитации пациента.